| Anrede |
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| Vorname* |
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Nachname* |
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| Firma |
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| Strasse* |
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| PLZ* |
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| Ort* |
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| Geburtsdatum* |
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| Nationalität* |
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| Passnummer |
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| Land |
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| Telefon |
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| Telefax |
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| E-Mail* |
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Ihre Buchung |
| Sprachkurs* | |
| Tag der Anreise in gebuchter Unterkunft* |
(TT.MM.JJJJ) |
| Kursbeginn* | (TT.MM.JJJJ)
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| Kursende* | (TT.MM.JJJJ) |
| Tag der Abreise aus gebuchter Unterkunft* | (TT.MM.JJJJ) |
| Stadt* | |
Sollte der gewünschte Kursort ausgebucht
sein, buche ich stattdessen
| |
| Unterbringung* |
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| Sollte die gewünschte Unterkunfsart ausgebucht sein, buche ich
stattdessen* | |
Allergien
Bei "Ja", bitte erläutern* | nein
ja
|
Raucher* |
nein ja |
| Flughafentransfer | Abholung vom
Flughafen
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| Versicherung |
Bitte schicken Sie mir Informationen
zur Kranken-, Unfall- und Haftpflichversicherung.
Ja, ich möchte eine Kranken-, Unfall-
und Haftpflichtversicherung abschliessen. |
| Die Versicherung soll gelten von |
Erster Versicherungstag (TT.MM.JJJJ)
Letzter Versicherungstag (TT.MM.JJJJ) |
| Bemerkung | |
| Korrespondenz
bitte in | |
| Wo haben Sie von den Carl Duisberg Centren
gehört? | Internet
Bekannte
Artikel in
Anzeige in
Sonstige |
| Ich habe die Teilnahmebedingungen(PDF Dokument)
gelesen und erkenne sie hiermit an.* | Ja |
| Ihre
Anmeldung wird verbindlich, wenn Sie bei den Carl Duisberg Centren eingeht. Der Vertrag wird
wirksam, wenn Sie die schriftliche Buchungsbestätigung des Carl Duisberg
Centrums erhalten. |
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Bitte geben Sie hier die abgebildeten Zahlen ein. |
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